小兒支氣管哮喘

　　支氣管哮喘(bronchial asthma)簡(jiǎn)稱哮喘病，是兒科常見的呼吸道疾病之一，是一種表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應(yīng)性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。

　　一般認(rèn)為，與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，但眾多的研究證明，不是所有哮順病人都有明確的免疫學(xué)變化，反之，也不是所有變態(tài)反應(yīng)性疾病患者均發(fā)生哮喘。。目前認(rèn)為支氣管哮喘是一種慢性氣道持續(xù)的炎癥性疾病，許多細(xì)胞在其中起到重要作用，如淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等，并伴有非特異性氣道反應(yīng)明顯增高，以氣道的高反應(yīng)性(BHR)為主要臨床特征的一種多因性疾病。在臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)可逆性的喘息和咳嗽發(fā)作，胸悶、呼吸困難，這些癥狀常是可逆的，但也可變重偶致死亡。故對(duì)哮喘的防治應(yīng)與重視。哮喘可在任何年齡發(fā)病，但多數(shù)始發(fā)于4～5歲以前。積極防治小兒支氣管哮喘對(duì)防治成人支氣管哮喘意義重大。

　　小兒支氣管哮喘病因：

　　一、呼吸道感染

　　1、呼吸道病毒感染：在嬰幼兒期主要有呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒、流感病毒和腺病毒，其他如麻疹病毒、腮腺炎病毒、腸道病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒偶爾可見。

　　2、支原體感染：由于嬰幼兒免疫系統(tǒng)不成熟，支原體可以引起嬰幼兒呼吸道慢性感染，若處理不恰當(dāng)，可以導(dǎo)致反復(fù)不愈的咳嗽和喘息。

　　3、呼吸道局灶性感染：慢性鼻竇炎、鼻炎、中耳炎、慢性扁桃體炎，是常見的兒童上呼吸道慢性局灶性病變，一方面可以引起反復(fù)的感染，另一方面又可以通過神經(jīng)反射引起反復(fù)的咳喘，需要對(duì)這些病灶進(jìn)行及時(shí)處理。

　　二、吸入過敏物質(zhì)

　　1歲以上的幼兒，呼吸道過敏逐漸形成，如對(duì)室內(nèi)的塵螨、蟑螂、寵物皮毛和對(duì)室外的花粉等變應(yīng)原過敏，長(zhǎng)期持續(xù)低濃度變應(yīng)原吸入，可以誘發(fā)慢性氣道過敏性炎癥，引起機(jī)體致敏，并產(chǎn)生氣道慢性特應(yīng)性炎癥，促進(jìn)BHR形成，隨著接觸變應(yīng)原時(shí)間增加，氣道炎癥和BHR逐漸加重，往往發(fā)展成兒童哮喘。短時(shí)間吸入高濃度變應(yīng)原可以誘發(fā)急性哮喘;這類哮喘發(fā)作較為突然，多數(shù)在環(huán)境中變應(yīng)原濃度較高的季節(jié)發(fā)作。

　　三、胃食管反流

　　由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，也有醫(yī)源性因素(如應(yīng)用氨茶堿、β受體興奮藥等)可以引起胃食管反流，在嬰幼兒尤為多見，它是導(dǎo)致喘息反復(fù)不愈的重要原因之一。臨床上多表現(xiàn)為入睡中出現(xiàn)劇烈的咳嗽、喘息，平時(shí)有回奶或嘔吐現(xiàn)象。

　　四、遺傳因素許多調(diào)查資料表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高;患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。目前，對(duì)哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明，有多位點(diǎn)的基因與變態(tài)反應(yīng)性疾病相關(guān)。這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。

　　五、其他吸入刺激性氣體

　　或劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧、油漆、煤煙、冷空氣吸入均可作為非特異性刺激物誘發(fā)哮喘發(fā)作，其中油漆散發(fā)的氣體可觸發(fā)嚴(yán)重而持續(xù)的咳喘發(fā)作，應(yīng)盡量避免。劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧使呼吸運(yùn)動(dòng)加快，呼吸道溫度降低或呼吸道內(nèi)液體滲透壓改變，而誘發(fā)哮喘發(fā)作。

　　小兒支氣管哮喘癥狀：

　　兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數(shù)在上呼吸道病毒感染后誘發(fā)，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應(yīng)原誘發(fā)，起病較急。哮喘發(fā)病初主要表現(xiàn)為刺激性干咳，隨后出現(xiàn)喘息癥狀，喘息輕重不一。輕者無氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時(shí)間延長(zhǎng);重者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現(xiàn)面色蒼白，唇、指甲端發(fā)紺以及意識(shí)模糊等病情危重表現(xiàn)。體檢時(shí)可見三凹征。呼氣時(shí)肋間飽滿，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現(xiàn)有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現(xiàn)濕性??簦?現(xiàn)夭±?捎詵甕ㄆ?考?伲?椒蝸??艨梢韻?В?踔撂?壞膠粑?簟Ｏ??話闋孕謝蚋?枰┪錆蠡航?。膘o∥?錘捶⒆鰨?糠植∪擻忻魅返募窘諦裕?辜浞⒉〗隙唷７⒆骷湫?冢?嗍?級(jí)?⒆純賞耆??В?偈?級(jí)?幸辜淇人?、总S跣孛撇皇省?/p>

　　一、嬰幼兒哮喘的特點(diǎn)

　　1、日間或夜間咳喘明顯，運(yùn)動(dòng)后加重。

　　2、病理上以黏膜腫脹、分泌亢進(jìn)為主，哮鳴音音調(diào)較低。

　　3、對(duì)皮質(zhì)激素反應(yīng)相對(duì)較差。

　　4、易患呼吸道感染。

　　二、兒童哮喘的特點(diǎn)

　　1、多在2歲以后逐漸出現(xiàn)呼吸道過敏。

　　2、發(fā)病季節(jié)與變應(yīng)原類型有關(guān)。

　　3、有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調(diào)高。

　　4、對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。

　　三、咳嗽變異性哮喘的特點(diǎn)

　　1、長(zhǎng)期咳嗽，無喘息癥狀。

　　2、咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運(yùn)動(dòng)后加重。

　　3、抗生素治療無效。

　　4、支氣管擴(kuò)張藥及糖皮質(zhì)激素有特效。

　　5、部分患兒存在呼吸道過敏。

　　6、一些患兒最終發(fā)展成支氣管哮喘。兒童支氣管哮喘根據(jù)年齡和臨床表現(xiàn)不同分成3種：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘。

　　四、嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1、年齡<3歲，喘息≥3次。

　　2、發(fā)作時(shí)肺部有哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。

　　3、有特應(yīng)性體質(zhì)(濕疹，過敏性鼻炎)。

　　4、有哮喘家族史。

　　5、除外其他喘息性疾病。有以上第1、2、5條即可診斷嬰幼兒哮喘;喘息發(fā)作2次，并具有第2、5條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管。如同時(shí)具有第3和(或)第4條時(shí)，可考慮給予治療性診斷。

　　五、兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1、年齡>3歲，喘息反復(fù)發(fā)作。

　　2、發(fā)作時(shí)兩肺有哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。

　　3、支氣管舒張劑有明顯療效。

　　4、除外其他原因的喘息、胸悶和咳嗽。

　　5、對(duì)各年齡組疑似哮喘同時(shí)肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用β2受體激動(dòng)藥的氣霧劑或溶液霧化吸入;1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15min后，觀察有無明顯療效。

　　六、咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1、咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作(夜間，清晨，運(yùn)動(dòng)，痰少，無感染)。

　　2、氣管舒張劑治療有效(必須標(biāo)準(zhǔn))。

　　3、皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)陽性，有過敏史或家族史。

　　4、氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。

　　5、除外其他慢性咳嗽原因。

　　小兒支氣管哮喘治療護(hù)理：

　　治療

　　1、噴射霧化方案

　　2、GINA治療方案

　　(1)制定的GINA

　　(2)吸入糖皮質(zhì)激素(GCS)種類

　　(3)白三烯受體拮抗藥

　　(4)肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑

　　(5)長(zhǎng)效或緩釋支氣管擴(kuò)張藥

　　3、特異性免疫治療(脫敏治療) 脫敏治療是通過使用高效、標(biāo)準(zhǔn)化的純化抗原，使機(jī)體對(duì)變應(yīng)原反應(yīng)性降低，減輕氣道過敏性炎癥脫敏。與成人哮喘相比，呼吸道過敏在兒童哮喘中更為突出，使脫敏成為一種重要的治療兒童哮喘方法。天然變應(yīng)性原制劑療法有幾十年的歷史，是IgE介導(dǎo)的過敏疾患的惟一對(duì)因療法。這種療法的惟一缺點(diǎn)是需要多次注射才能達(dá)到(個(gè)體)最大劑量，而且由于IgE介導(dǎo)的(B細(xì)胞抗原決定族引起的)不良反應(yīng)，每次注射的變應(yīng)原劑量不能隨意增大。目前主要通過對(duì)變應(yīng)原加工，進(jìn)行化學(xué)修飾(如使用甲醛)，改變蛋白結(jié)構(gòu)，制成類變應(yīng)原。這種類變應(yīng)原，變應(yīng)原性減弱(B細(xì)胞抗原決定簇喪失)，而大多數(shù)T細(xì)胞抗原決定簇保留下來，免疫原性也得以保留。對(duì)類變應(yīng)原的進(jìn)一步開發(fā)使類變應(yīng)原吸附在氫氧化鋁上，與類變應(yīng)原水溶劑相比，不良反應(yīng)進(jìn)一步減輕，作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，注射次數(shù)減少。目前認(rèn)為脫敏治療對(duì)下列物質(zhì)過敏治療有效：

　　(1)花粉引起的哮喘和過敏性鼻炎：樺屬和樺木科植物花粉、禾本科植物花粉、豚草屬植物花粉、Parietaria植物花粉。

　　(2)屋塵螨引起的哮喘和過敏性鼻炎。

　　(3)貓皮屑引起的哮喘。

　　(4)真菌引起的哮

　　4、哮喘的長(zhǎng)期管理計(jì)劃哮喘的長(zhǎng)期管理是哮喘防治的重要環(huán)節(jié)之一，由于哮喘是一種慢性呼吸道疾病，治療時(shí)間長(zhǎng)，而且大部分時(shí)間在家中治療，因而對(duì)患兒進(jìn)行病情的隨訪、監(jiān)控，及時(shí)接受患兒及家長(zhǎng)的咨詢，對(duì)于控制疾病尤為重要。

　　(1)哮喘的長(zhǎng)期管理計(jì)劃：包括以下6個(gè)部分：

　?、俳逃∪伺c醫(yī)生發(fā)展成伙伴關(guān)系。

　?、诒M可能應(yīng)用肺功能評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘的癥狀的嚴(yán)重程度。

　?、郾苊夂涂刂葡挠|發(fā)因素。

　?、芙㈤L(zhǎng)期管理計(jì)劃。

　?、萁⑾l(fā)作時(shí)的計(jì)劃。

　?、尢峁┒ㄆ诘碾S訪。

　　(2)哮喘長(zhǎng)期管理的目標(biāo)：

　　①達(dá)到并維持癥狀的控制。

　?、诜乐瓜陌l(fā)作。

　?、圩畹拖薅?理想是不需要)應(yīng)用快速緩解藥β2激動(dòng)藥治療。

　?、懿恍枰偕霞痹\或住院。

　?、菥S持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)。

　?、薇M可能地維持肺功能的正常。

　　⑦最少的(或無)藥物副作用。