患兒咳嗽老不好，都可能是什么病因？

小朋友感冒發(fā)燒咳嗽都是常事，但是最著急的應(yīng)該是父母了，如果孩子的咳嗽老不好，是不是做家長(zhǎng)的心很塞，那么是什么原因?qū)е铝嘶純嚎人岳喜缓媚兀?

兒童慢性咳嗽是指咳嗽的病程大于 4 周的時(shí)，是兒科就診常見(jiàn)病因，通常患兒家長(zhǎng)對(duì)于病情比較焦慮，對(duì)于藥物的使用又心存疑慮，因此兒科醫(yī)生需及時(shí)明確病因。

臨床診斷兒童慢性咳嗽應(yīng)充分考慮年齡因素，不同年齡段兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因如下 [1]：

呼吸道感染后引起的慢性咳嗽是低齡兒童的主要病因，大齡兒童多為咳嗽變異性哮喘和上氣道咳嗽綜合征，故著重介紹以下 3 種疾病。

1. 遷延性細(xì)菌性支氣管炎

是指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)感染和慢性化膿性肺疾病。多見(jiàn)于 6 歲以下兒童，臨床表現(xiàn)為慢性濕咳，即咳嗽伴咳痰，由于大多數(shù)患兒不會(huì)主動(dòng)咳痰，多伴有家屬描述的喘息癥狀。

（1）常見(jiàn)病因有哪些？

未分型的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌是本病最常見(jiàn)的 3 種病原菌。與急性感染不同，這些病原菌不易從呼吸道被清除，在氣道中形成與慢性中耳炎類似的生物膜，其結(jié)構(gòu)及病原菌低水平復(fù)制可保護(hù)其逃避宿主免疫防御及抗菌藥物治療，導(dǎo)致癥狀持續(xù)及間歇性加重。同時(shí)嬰幼兒的氣道軟化，纖毛清除功能欠佳或者氣道發(fā)育畸形都是易感因素。

（2）臨床特點(diǎn)是什么？

• 主要見(jiàn)于嬰幼兒，絕大多數(shù)在 6 歲以下，咳嗽伴咳痰，或者有痰咳不出，夜間、晨起及活動(dòng)（變換體位）后可以加重；

• 通常一般情況較好，無(wú)氣促，合并急性感染時(shí)可伴發(fā)熱、咳嗽癥狀加重；

• 多數(shù)家屬會(huì)描述患兒伴有喘息，有時(shí)易于哮喘混淆，年齡越小，類似喘息的癥狀越明顯；查體較大兒童可無(wú)肺部體征，或僅聞及痰喘鳴音，一般無(wú)哮鳴音；嬰兒多可聞及喘鳴音。

（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

胸部正位片及胸部 CT 多無(wú)明顯支氣管肺炎改變，故診斷比較困難，有效診斷手段多需依賴支氣管鏡及支氣管灌洗液培養(yǎng)出病原菌確診。

目前診斷標(biāo)準(zhǔn)：

• 持續(xù)濕性咳嗽（痰咳）超過(guò) 4 周；

• 氣管-肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)確認(rèn)存在下呼吸道細(xì)菌感染的證據(jù)；

• 應(yīng)用抗菌藥物（多為阿莫西林/克拉維酸）治療 2 周內(nèi)咳嗽改善；

• 無(wú)其他引起痰咳的其他病因。

（4）需要與哪些疾病鑒別？

主要需要與哮喘鑒別，兩者鑒別在于遷延性細(xì)菌性支氣管炎為濕咳，癥狀持續(xù)存在，肺部無(wú)體征或可聞及痰喘鳴音，而非真正的哮鳴音，抗感染治療有效，吸入糖皮質(zhì)激素效果欠佳；而哮喘為干咳，間斷發(fā)作，肺部可聞及典型高調(diào)「哮鳴音」，支氣管舒張劑治療有效。

（5）如何治療？

目前國(guó)際臨床指南推薦應(yīng)用抗菌藥物。2 周的阿莫西林/克拉維酸能夠使絕大多數(shù)患兒咳嗽癥狀緩解。平均療程（17.4±9.0）天，76% 的患兒在用藥 2 周內(nèi)咳嗽緩解。僅 13% 患兒需要超過(guò) 6 周的抗菌藥物治療。

• 如經(jīng)過(guò) 2 周的抗菌藥物治療效果較好，用藥可持續(xù) 4～6 周，以徹底清除定植的病原菌；

• 部分治療效果不佳者，可能與感染季節(jié)（如冬季）等因素有關(guān)，但伴氣道軟化者抗菌藥物療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)；

• 如經(jīng)過(guò) 2 周抗菌藥物治療患兒咳嗽癥狀仍反復(fù)，可考慮靜脈用藥，大環(huán)內(nèi)酯及頭孢菌素類抗菌藥物也可作為替代用藥。

2. 咳嗽變異性哮喘

又稱過(guò)敏性咳嗽或隱匿性哮喘, 是支氣管哮喘的一種不典型類型, 只咳不喘為唯一癥狀，常與支氣管炎混淆。

（1）常見(jiàn)病因有哪些？

與遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為咳嗽變異性哮喘的發(fā)病與典型哮喘具有相似性，是一種包括嗜酸性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，也涉及到由 IgE 介導(dǎo)的的變態(tài)反應(yīng)性炎癥過(guò)程。

（2）臨床特點(diǎn)是什么？

• 發(fā)作大多有一定的季節(jié)性，以春秋為多；

• 主要為長(zhǎng)期頑固性干咳，常常在運(yùn)動(dòng)、吸入冷空氣、上呼吸道感染后誘發(fā)，在夜間或凌晨加??；

• 體檢時(shí)無(wú)哮鳴音，肺功能損害介于正常人與典型哮喘之間，皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)可以陽(yáng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，當(dāng)出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)，可以出現(xiàn)類似發(fā)病時(shí)的刺激性咳嗽，提示氣道高反應(yīng)性的存在；

• 一般的止咳化痰藥和抗菌藥物治療無(wú)效，而用抗組胺藥、β2-受體激動(dòng)劑或腎上腺皮質(zhì)激素可緩解。

（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

① 咳嗽持續(xù)>4 周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，以干咳為主；

② 臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無(wú)效；

③ 抗哮喘藥物診斷性治療有效；

④ 排除其他原因引起的慢性咳嗽；

⑤ 支氣管激發(fā)試樣陽(yáng)性和（或）呼氣峰流速（PEF 每日變異率）≥ 20%；

⑥ 個(gè)人或一級(jí)、二級(jí)親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原測(cè)試陽(yáng)性。

其中 1～4 項(xiàng)為基本診斷條件。

（4）需要與哪些疾病鑒別？

主要與支氣管炎鑒別，咳嗽變異性哮喘多在夜間及清晨、活動(dòng)后咳嗽，為干咳，臨床無(wú)感染征象，應(yīng)用抗菌藥物后無(wú)好轉(zhuǎn)，而使用支氣管舒張劑效果良好。支氣管炎多有感染征象，使用抗菌藥物可以明顯緩解癥狀。

（5）如何治療？

與典型支氣管哮喘的治療原則相同。絕大多數(shù)患兒對(duì)吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。我國(guó)的咳嗽指南推薦大多數(shù)可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等），或用兩者的復(fù)方制劑。治療時(shí)間不少于 8 周。除此以外，還可以使用孟魯司特或酮替芬等藥物。

3. 上氣道咳嗽綜合征

上氣道咳嗽綜合征是指各種鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性咽喉炎、腭扁桃體炎等上氣道疾病引起的以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，既往叫做鼻后滴流綜合征。

（1）常見(jiàn)病因有哪些？

可能與以下有關(guān)：

• 鼻后滴漏：是指鼻腔和鼻竇的分泌物流到咽喉部，使咽喉部或者下氣道的咳嗽中樞傳入神經(jīng)受到理化刺激，最終引起咳嗽的發(fā)生；

• 氣道炎癥：在外界因素的誘導(dǎo)下，氣道的肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致氣道反應(yīng)產(chǎn)生咳嗽；

• 感覺(jué)神經(jīng)敏感性增高：: 外界刺激鼻黏膜產(chǎn)生組胺等炎性介質(zhì)，激活鼻感覺(jué)神經(jīng)和三叉神經(jīng)的分支鼻睫神經(jīng)，信號(hào)通過(guò)迷走神經(jīng)上達(dá)咳嗽中樞。

（2）臨床特點(diǎn)是什么？

• 可分為鼻部癥狀及咽部癥狀，多表現(xiàn)為上呼吸道感染表現(xiàn)；

• 鼻腔分泌物增加導(dǎo)致鼻塞，流清涕，鼻后滴流感，咳嗽、咳痰，鼻癢、打噴嚏、水樣鼻涕、眼癢等癥狀，部分患兒味覺(jué)嗅覺(jué)障礙；可有鼻竇炎表現(xiàn)，鼻塞，頭痛，可伴有腺樣體肥大；

• 咽部癥狀以咽癢、清嗓、咽后粘液附著、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征。非變應(yīng)性咽炎常有咽痛、咽部異物或燒灼感及聲音嘶啞。

（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

• 咳嗽發(fā)生的時(shí)間是以入睡前和晨起床后較重，入睡后不咳；

• 咳嗽常伴有的清嗓子樣咳、流涕、咽部不適、發(fā)癢；

• 體檢見(jiàn)咽后壁的體征為濾泡增生，呈「鵝卵石」樣外觀，部分患兒見(jiàn)咽后壁黏痰附著或黏液下流；

• 家庭有過(guò)敏性鼻炎病史及患兒有鼻炎、鼻竇炎的表現(xiàn)和病史。根據(jù)咳嗽的時(shí)間、咳嗽的性質(zhì)及咽后壁體征有助于診斷。

（4）需要與哪些疾病鑒別？

上氣道咳嗽綜合征是一組疾病，可以單一存在，亦可多種疾病混合存在，有時(shí)鑒別不易，但主要與急性上呼吸道感染鑒別：急性上呼吸道感染病程短，多有鼻塞，流清涕，少有膿涕，無(wú)明顯鼻咽部刺激，咳嗽多為單聲干咳，多無(wú)需治療，經(jīng)休息及對(duì)癥治療后可自行痊愈；而上氣道咳嗽綜合征兒童會(huì)反復(fù)出現(xiàn)呼吸道癥狀，病程較長(zhǎng)。

（5）如何治療？

主要針對(duì)原發(fā)病治療：

• 鼻炎的治療：: 主要是通過(guò)減輕潛在的鼻部炎癥反應(yīng)，從而減輕咳嗽癥狀。常用藥物有抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑及鼻用糖皮質(zhì)激素。鼻用糖皮質(zhì)激素是目前最有效的藥物，一般主張?jiān)诎Y狀控制后逐漸降級(jí)至最低需要量并維持較長(zhǎng)時(shí)間，至少 3～4 個(gè)月或更長(zhǎng)；

• 鼻竇炎的治療：主要選擇敏感抗菌藥物，也可短期加用鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑，療程一般不少于 2 周；

• 咽喉源性上氣道咳嗽綜合征的治療：主要使用敏感抗生素治療，好轉(zhuǎn)后可以使用糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療，同時(shí)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，生活習(xí)慣調(diào)節(jié)。如果伴有嚴(yán)重腺樣體肥大，必要時(shí)考慮手術(shù)治療。

4. 要點(diǎn)總結(jié)

兒童慢性咳嗽病因診斷比較困難，指南建議的診斷流程強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病因分析時(shí)宜遵從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從常見(jiàn)病到少見(jiàn)病的原則。所有慢性咳嗽患兒病因的最終診斷，均需觀察治療反應(yīng)，辯證分析原診斷，治療有效是獲得最終確診的指標(biāo)。