兒童上呼吸道感染用抗生素要遵循這三個原則

盡管大多數(shù)兒童上呼吸道感染是病毒引起的，不需要抗生素治療，但是臨床上也兒童細菌性上呼吸道感染也并不少見，那么相應的抗生素應該如何選擇呢？今天就讓我們學習一下臨床兒童上呼吸道感染的抗生素處方的循證醫(yī)學原則，本文主要介紹的疾病包括急性中耳炎、急性細菌性鼻竇炎和鏈球菌性咽炎使用抗生素的好處/壞處對比，以及不適合使用抗生素的情況。

至少1/5的兒科急診病例會出現(xiàn)抗生素應用，其中不乏許多不合理的抗生素應用，特別是病毒性上呼吸道感染。不合理應用抗生素會引起藥物不良反應、細菌耐藥性和額外的藥費開銷。

我們會通過提出具體的臨床情景分析如何合理使用抗生素，主要的依據(jù)是三條原則：

（1）確定細菌性感染的可能性

（2）比較使用抗生素的好處和壞處

（3）具體的抗生素處方使用。

▼原則1

確定細菌性感染的可能性

臨床上細菌性上呼吸道感染的病史、癥狀、體征與病毒性上呼吸道感染或其他非感染性疾病可能非常相似，因此需要謹慎判斷是否是細菌性感染。如果臨床考慮為病毒性感染，則不應該使用抗生素，因為此時應用抗生素弊大于利。根據(jù)相應的臨床指南，急性中耳炎、急性細菌性鼻竇炎和咽炎都有嚴格的標準來鑒別是否為細菌性感染。

急性中耳炎：急性中耳炎的指的是“急性起病的中耳炎癥癥狀和體征”，體征包括鼓膜隆起，伴或不伴紅斑；癥狀包括耳痛、易激惹、耳漏和發(fā)熱。明確診斷還需要請耳鼻喉科進行耳鏡檢查，存在任一條可診斷：

（1）中耳滲出，表現(xiàn)為鼓膜中重度隆起或

（2）新發(fā)的耳漏，除外外耳道炎

（3）鼓膜輕度隆起但是有新發(fā)的耳痛和鼓膜紅斑。明確急性中耳炎診斷后，需要評價癥狀的嚴重程度（嚴重耳痛、耳痛持續(xù)>48小時或體溫超過39℃）、病情為單側或雙側以及年齡。癥狀重、雙側起病、年齡小的患兒使用抗生素好處更多，年齡大、癥狀不重、單側發(fā)病的患兒可以進行密切隨訪而不適用抗生素。

急性細菌性鼻竇炎：根據(jù)最新的循證醫(yī)學指南，急性細菌性鼻竇炎的診斷指的是病情嚴重、癥狀持續(xù)不緩解以及加重者。持續(xù)性癥狀最常見，包括10天未減輕的流涕或日間咳嗽，癥狀加重指的是典型病毒性上呼吸道感染好轉后新出現(xiàn)發(fā)熱、日間咳嗽和流涕者，病情嚴重指的是持續(xù)發(fā)熱（體溫超過39℃）和流膿性涕達3天者。胸片并不能幫助鑒別細菌性和病毒性上呼吸道感染。

急性咽炎：咽炎可能伴有其他非特異性的癥狀，包括咳嗽、發(fā)熱、鼻塞等。診斷時最重要的一點是判斷其是否是A族β溶血性鏈球菌引起的，主要依賴實驗室檢查（快速抗原檢測或細菌培養(yǎng)）。

存在以下2點以上的患兒需要進行A族β溶血性鏈球菌化驗：

（1）無咳嗽癥狀

（2）扁桃體腫大或滲出

（3）病程中有發(fā)熱

（4）頸前淋巴結腫大或壓痛

（5）年齡小于15歲。

當患兒出現(xiàn)以下癥狀時，咳嗽、鼻塞、結膜充血、聲嘶、腹瀉、口咽粘膜病變（潰瘍、水皰），更像是病毒性上呼吸道感染而非A族鏈球菌感染，不必進行病原學檢查。年齡小于3歲的幼兒也很少出現(xiàn)A族β溶血性鏈球菌引起的咽炎和風濕熱，也不必進行此檢查。

普通感冒、非特異性上呼吸道感染、急性咳嗽和急性支氣管炎：這些疾病的癥狀類似細菌性上呼吸道感染，但是治療以緩解癥狀為主，不應使用抗生素。

▼原則2

比較抗生素的好處和壞處

明確細菌性感染后，需要判斷使用抗生素是否利大于弊，好處包括治愈率、癥狀緩解率、預防并發(fā)癥、減少傳染病例，壞處包括抗生素不良反應（腹痛、腹瀉、皮疹）、難辨梭菌結腸炎、細菌耐藥性和額外的藥費。

急性中耳炎：根據(jù)隨機對照研究的循證醫(yī)學證據(jù)，大約一半急性中耳炎的患兒不使用抗生素也可痊愈，但是使用抗生素可以加快痊愈，年齡小、雙側病灶、癥狀重的患兒不使用抗生素痊愈可能性更小。AAP建議明確診斷的患兒使用抗生素，但是對于2歲以上且癥狀較輕者也可選擇觀察。

急性細菌性鼻竇炎：目前關于抗生素治療對急性細菌性鼻竇炎的治愈和癥狀緩解的證據(jù)較少且分散，但是AAP仍然建議急性細菌性鼻竇炎的患兒使用抗生素，特別是癥狀嚴重或有加重者。

A族鏈球菌咽炎：隨機對照研究結果支持抗生素可以縮短A族鏈球菌咽炎部分癥狀的持續(xù)時間，減少疾病傳播，降低并發(fā)癥（風濕熱、扁桃體周囊腫、急性中耳炎和急性鼻竇炎）的發(fā)生率。因此AAP建議A族鏈球菌咽炎患兒接受抗生素治療。

普通感冒、非特異性上呼吸道感染、急性咳嗽和急性支氣管炎：這些疾病的病因多為病毒，因此不需要抗生素。

▼原則3

謹慎開具抗生素處方

決定使用抗生素后，開具處方還需要考慮以下幾點：選擇對最可能的病原有效的抗生素（需考慮當?shù)乜股啬退幥闆r），選擇合適的劑量，盡量縮短用藥時間。有時較短的療程也可達到與較長療程相同的療效，同時減少不良反應和細菌耐藥性的發(fā)生，患兒依從性也更好。

急性中耳炎和急性細菌性鼻竇炎：肺炎鏈球菌是最常見的病原，所以阿莫西林是一線藥物，但是一些地區(qū)存在阿莫西林耐藥的產(chǎn)β內酰胺酶的流感嗜血桿菌，需要使用阿莫西林-棒酸聯(lián)合用藥。年齡較大的患兒可以使用較短的7天療程而非10天。

A族鏈球菌咽炎： 可以使用每日一次阿莫西林，而不用每日給藥2-3次，但是每日總劑量仍保持50mg/kg。